SME
reklama

Tragédia na Polomke z hľadiska ľudského faktora

Expert na ľudský faktor podrobne analyzoval správanie vodiča autobusu v momentoch pred tragickou zrážkou s vlakom. Prečo sú posledné desaťročia nazývané érou organizačných havárií? Bola tragédia v Polomke jednou z nich?

Skutočnosť, že priecestie na Polomke nemalo v čase dopravnej nehody požadovanú bezpečnostnú rezervu, bola potvrdená výpočtom aj z Úradu pre reguláciu železničnej dopravy, ktorý je nezávislým bezpečnostným orgánom pre železničnú dopravu.Skutočnosť, že priecestie na Polomke nemalo v čase dopravnej nehody požadovanú bezpečnostnú rezervu, bola potvrdená výpočtom aj z Úradu pre reguláciu železničnej dopravy, ktorý je nezávislým bezpečnostným orgánom pre železničnú dopravu.

Podrobná analýza ľudského faktora vodiča autobusu z polomskej tragérie sa začala už krátko po nehode. Redakcia auto.sme.sk ponúka verejnosti iný a hlavne podrobnejší pohľad na nehodu a hlavne na príčiny, ktoré k nej viedli. Jedine ich čo najlepším analyzovaním a určením skutočných spúšťacích mechanizmov nehody sa môže spoločnosť vyvarovať ďalších podobných tragédií.
Prečítanie rozsiahleho materiálu experta na ľudský faktor si vyžaduje viac času ako denne strávi priemerný užívateľ internetu na spravodajských stránkach. Preto sme zvlášť zvýraznili a dali do popredia závery expertízy, ktoré rozhodne stoja za prečítanie a zamyslenie.
Samozrejme, uverejňujeme kompletný rozbor správania vodiča pred dopravnou nehodou v plnom znení. Nám šoférom stojí za prečítanie minimálne z úcty k samým sebe, aby sme spoznali, čo všetko môže ovplyvniť rozhodovanie za volantom a aké to môže mať následky.

BRATISLAVA. Vypracovanie tohto rozboru podnietil hlboký otras z tragickej smrti 12 ľudí, ktorý ihneď vyzýval urobiť všetko preto, aby sa takéto nešťastie nemohlo zopakovať a celoživotný úprimný obdiv k nesmierne náročnej práci vodičov autobusov a oddanosti, s akou ju vykonávajú. Nič jemu podobné nebolo doteraz urobené pri žiadnej dopravnej nehode na Slovensku.

Vypracovaný rozbor sa začal formovať ihneď po prvých predbežných správach z médií o nehode na Polomke, z ktorých bolo jasné, že sa stala strašná tragédia a musela mať preto rovnaký mechanizmus ako všetky veľké priemyselné a dopravné havárie doteraz.

Veľké havárie vždy vzniknú ako náhodný zhluk nedostatkov/porúch/výpadkov zariadení, organizačných nedostatkov a chýb človeka, ktoré izolovane zostávajú prakticky bez povšimnutia alebo spôsobia len bežné incidenty.

Žiadnu z veľkých havárií v posledných desaťročiach, či už to bol Černobyľ, katastrofa raketoplánu Challenger alebo trajektu Estonia a iné, nespôsobila iba jedna chyba jedného človeka. Naopak, pri každej sa v pozadí ukázali ako koreňové príčiny organizačné defekty, ktoré sa prejavili či už pri návrhu/konštrukcii, výrobe alebo prevádzke technického/dopravného zariadenia alebo pri návrhu postupu na jeho obsluhu či jeho dodržania pri plnení zadanej úlohy človekom.

Nie nadarmo sú posledné desaťročia nazývané érou organizačných havárií. Ani na Polomke tomu nemohlo byť preto inak. S neobvykle jasnou intuíciou to zdokumentoval a povedal vo svojej reportáži z miesta nešťastia pán Chvála z denníka SME hneď na druhý deň po tragédii. Video z tejto reportáže bolo skutočným impulzom a vodidlom pre vypracovanie detailného rozboru tohto nešťastia z pohľadu ľudského faktora a systémovej bezpečnosti.

Oficiálne vyšetrovanie sa však proti všetkým teóriám a dnešnej praxi vynasnažilo dokázať, že celú tragédiu na Polomke zavinila jedna chyba vodiča autobusa, ktorú urobil v trvaní 1 sekundy a mohol jej zabrániť reakciou v trvaní 0,7 sekundy.

Musíme k tomu hneď dodať, že aj z laického pohľadu je jasné, že takéto časy môžu rozhodovať o situáciách na pretekárskych okruhoch pri súťažiach áut, ale nie o bezpečnosti jazdy s autobusom v štandardnej dopravnej situácii alebo o bezpečnosti železničnej a cestnej dopravy na železničnom priecestí.

V záveroch Správy ŽSR o vyšetrení dopravnej nehody na Polomke sa konštatuje, že ani zamestnanci a ani zariadenia ŽSR nemali na nej žiadny podiel, čo je charakteristickým záverom vyšetrovaní udalostí v organizáciách s nízkou kultúrou bezpečnosti.

Úlohou tejto práce bolo detailne zanalyzovať správanie vodiča autobusa pri dopravnej nehode na Polomke a vyhodnotiť jeho zlyhania. Koreňové príčiny tejto nehody vytvorené v organizáciách zainteresovaných do situácie, pri ktorej došlo k udalosti, sa vyšetrujú až následne a neboli predmetom tejto práce.

Uviedli sme v nej len niektoré, pre naše analýzy nevyhnutné, technické zistenia o podmienkach na predmetnom železničnom priecestí v čase dopravnej nehody. Aj ony jasne poukazujú, kde boli koreňové príčiny tragédie na Polomke. Stupeň vývoja kultúry bezpečnosti na ŽSR sme taktiež neskúmali. Po preštudovaní dokumentov, v ktorých by sa malo o nej hovoriť a z odpovedí na náhodne položené otázky niektorým zamestnancom, môžeme iba dodať, že tento termín je tam úplne neznámym nateraz.

Záver

Výsledkom vyhodnotenia zlyhania vodiča pri predmetnej dopravnej nehode z pohľadu ľudského faktora je, že vodič autobusa bol pri štandardnom prechode cez predmetné železničné priecestie nevedome vystavený extrémnemu riziku, že musí cez predmetné priecestie prejsť s autobusom za dobu približne 7 sekúnd, čo je z technického hľadiska na hranici možnosti zmien rýchlosti pohybu autobusa a akákoľvek náhodná prekážka pohybu autobusa znamenala potenciálnu zrážku s vlakom.

Skutočnosť, že priecestie na Polomke nemalo v čase dopravnej nehody požadovanú bezpečnostnú rezervu, bola potvrdená výpočtom aj z Úradu pre reguláciu železničnej dopravy, ktorý je nezávislým bezpečnostným orgánom pre železničnú dopravu.

O voľnej trati na prejdenie cez železničné priecestie sa v danej dopravnej situácii mohol vodič presvedčiť až v oblasti umiestnenia dopravného značenia, čo si vzhľadom na reakčný čas vodiča pri vizuálnom vyhodnocovaní troch smerov vynútilo výrazné zníženie rýchlosti autobusa pred vstupom do nebezpečnej zóny železničného priecestia.

Vyšetrenie zlyhania vodiča autobusa pri predmetnej dopravnej nehode podľa multiaspektovej taxonómie nás priviedlo z formálneho hľadiska k chybe pri identifikácii podmienok na prejdenie cez železničné priecestie v danej dopravnej situácii.

Fakt, že vodič autobusa nezvážil pri identifikovaní podmienok na prejdenie cez predmetné železničné priecestie prípadné samovoľné vyradenie rýchlosti a že jej opätovné zaradenie ho zdrží na priecestí najmenej 5-7 sekúnd, sa nedá považovať za jeho vnútornú chybu, pretože sa jedná o náhodný, nepredvídateľný a oznamovacími prístrojmi nesignalizovaný jav.

Podľa multiaspektovej taxonómie sa k takémuto vnútornému zlyhaniu človeka nedá následne zistiť psychický mechanizmus, ktorý by vysvetľoval takéto zlyhanie/chybu vodiča a ani vonkajšie príčiny, ktoré k nemu viedli, nakoľko náhodný výskyt čohokoľvek nemá zo svojej podstaty určiteľnú príčinu.

Na základe vyššie uvedených zistení musíme konštatovať, že vyhodnotenie zlyhania vodiča autobusa pri dopravnej nehode na Polomke podľa multiaspektovej taxonómie chýb človeka nepreukázalo jeho chybu.

1. Rozbor správania vodiča autobusa pri dopravnej nehode na železničnom priecestí pri Polomke z hľadiska ľudského faktora

Správanie vodiča autobusa na priecestí pri Polomke bolo analyzované podľa referenčného štvorzónového modelu pre prechádzanie cez železničné priecestia publikovaného v správe národného združeného výskumného programu pre cestnú dopravu v USA, NCHRP, Report 470 a podľa metodiky multiaspektovej taxonómie zlyhaní človeka vypracovanej komisiou pre bezpečnosť jadrových zariadení CSNI pri OECD.

Každý vie dnes povedať, že to bola chyba, ba dokonca vina vodiča, lekára, pilota, aj keď si vôbec neláme hlavu s tým, čo vlastne tvrdí. Použitý metodický postup však hovorí, že z hľadiska ľudského faktora (ĽF) sa za chybu/zlyhanie človeka smie považovať len taký úkon, ktorý je preukázateľnou súčasťou celého reťazca príčin a následkov, odvodeného spätne od identifikovaného vonkajšieho prejavu zlyhania človeka až po dokázané vonkajšie príčiny tohto zlyhania/chyby.

Vyplýva to z jednoznačne overenej empirickej skúsenosti, že profesionálne pripravený človek nemôže zlyhať pri plnení úloh, na ktoré je odborne riadne pripravený a má náležitú skúsenosť s ich vykonávaním, len čistou náhodou, bez konkrétnych príčin a okolností.

Základný rozbor udalosti so zlyhaním človeka/techniky sa dnes robí na troch odstupňovaných úrovniach. Na prvej úrovni sa zhromaždia všetky prvotné (surové), bezprostredne dostupné údaje o udalosti.

Druhú úroveň predstavuje predbežné spracovanie (konsolidácia) prvotných údajov doplnených ostatnými zisteniami o udalosti vo forme ich časového a logického usporiadania a vypracuje sa predbežná správa o priebehu vyšetrovanej udalosti.

Treťou úrovňou analýzy je detailné odborné spracovanie všetkých dostupných zistení. Výstupom z tretej úrovne sú formalizované popisy činnosti človeka vypracované v odbornej terminológii teórií o správaní človeka, nájdenie príčiny zlyhania človeka a interpretácia zistených faktov o zlyhaní človeka a techniky.

Konečným cieľom a nosným motívom analýz zlyhania človeka je vždy nájdenie opatrení na zabránenie opätovnému výskytu identifikovaného zlyhania človeka. Zásadne sa dištancuje od zisťovania viny vodiča resp. jeho obviňovania alebo obhajovania, čím sa zrejme odlišuje od znaleckého dokazovania.

Pri ňom môže rozbor udalosti končiť zistením prípadne predpokladaním toho, čo bolo porušené/nedodržané. Z pohľadu ľudského faktora je podstatné zistiť, aj ako sa to mohlo stať a vypracovať a zaviesť opatrenia, aby sa podobné zlyhanie človeka už nemohlo zopakovať.

1.1 Prvotné fakty o predmetnej dopravnej nehode

Na prvej úrovni rozboru tragédie v Polomke zhrnieme prvotné údaje relevantné pre analýzu správania vodiča autobusa pri predmetnej dopravnej nehode. Ide najmä o nasledovné fakty:

1. Vlak narazil do stredu autobusa na nechránenom železničnom priecestí plnou rýchlosťou 70km/h.
2. Rýchlosť autobusa pri náraze a ani tesne pred ním nie je technicky jednoznačne daná.
3. Z hľadiska cestnej premávky došlo k DN pri plnení štandardnej úlohy prechodu cez nechránené železničné priecestie.
4. Posledné činnosti rušňovodiča bezprostredne pred nárazom do autobusa sú jednoznačne zaznamenané elektronickým rýchlomerom z vlaku. Úplne poslednými úkonmi zaznamenanými asi 1 sekundu pred nárazom boli prestavenie brzdiča do polohy BRZDENIE a stlačenie návesti POZOR.
5. Posledné činnosti vodiča autobusa pred nárazom vlaku sú známe len z jeho svedeckej výpovede. Uviedol v nej, že cez priecestie sa rozhodol prejsť až potom keď sa pozrel vľavo a následne vpravo a nevidel ani nepočul vlak. Na ceste v blízkosti ŽP došlo k samovoľnému vyradeniu zaradeného 2. rýchlostného stupňa. Po opätovnom zaradení 2. rýchlostného stupňa, ktorý sa samovoľne vyradil, pridal plyn a vtedy začul sirénu prichádzajúceho vlaku, obzrel sa doľava a uvidel v bezprostrednej vzdialenosti od autobusa prichádzať vlak.
Z prvotných údajov o DN môžeme o vonkajšom prejave zlyhania vodiča autobusa povedať, že vodič autobusa zlyhal pri plnení štandardnej úlohy prejdenia cez ŽP tak, že prišiel s autobusom len do prostriedku koľajiska, keď do neho narazil vlak.

Technická príčina toho, že autobus prišiel len do prostriedku ŽP, nebola na autobuse bezprostredne zistená. Vodič autobusa uviedol vo svojej výpovedi, že sa mu samovoľne vyradila predtým zaradená rýchlosť (2. stupeň), čo zistil až na ŽP, keď pridal plyn, aby zrýchlil pohyb autobusa, lebo ten sa vtedy pohyboval veľmi pomaly.

Je nepochybné, že toto sa udialo už potom, ako sa vodič autobusu po skontrolovaní trate vľavo a následne vpravo, rozhodol pokračovať v jazde cez priecestie.

1.2 Predbežne zistený priebeh predmetnej dopravnej nehody

Predbežný priebeh predmetnej dopravnej nehody zostavíme z vyššie uvedených prvotných údajov o nehode a ďalších zistení z výpovedí svedkov, vykonanej obhliadky, fotodokumentácie, meraní, odborných vyjadrení a podobne, súvisiacich s úlohou vodiča prejsť cez nechránené železničné priecestie. Medzi takéto ďalšie zistenia patria:

1. Z hľadiska času plnenia úlohy sa predmetná nehoda stala tesne pred cieľom cesty autobusového zájazdu do neďalekého lyžiarskeho strediska ráno, o 9:03:51hod. Vodič autobusa vypovedal, že bol pred cestou dobre odpočinutý, nemal počas jazdy žiadne fyzické problémy, ktoré mohli mať vplyv na jeho pracovný výkon.

Cestujúci v autobuse potvrdili, že sa vodič sústavne venoval riadeniu a nerozprával sa počas jazdy s nikým. Podľa tachografického záznamu z jazdy autobusa nebola prekročená povolená rýchlosť a ani povolený čas súvislej jazdy.

2. Rozhľadové pomery na predmetnom železničnom priecestí, ktoré sú uvedené vo vyšetrovacom spise, boli namerané zamestnancami ŽSR pri dvoch meraniach. V protokoloch z obidvoch meraní nie sú uvedené podmienky, za akých boli zisťované hodnoty rozhľadových vzdialeností, označovaných Lm a Lp, či predtým nebola urobená úprava porastu pri trati a podobne.

Pri prvom meraní odborní pracovníci ŽSR klasifikovali rozhľadové pomery na tomto priecestí v zmysle príslušného predpisu ŽSR (S 4/3) ako špatné. V Správe ŽSR o uzatvorení predmetnej nehody však boli na základe výsledkov z druhého merania preklasifikované o stupeň lepšie, ako nepriaznivé, s vysvetlením, že pri druhom meraní uplatnili tvrdšie podmienky a drevené stĺpy pri trati nenarušujú neprerušený rozhľad na priecestie a na priľahlý úsek trate.

Pritom podmienky merania rozhľadových dĺžok sú len jedny a presne stanovené. Evidenčný list predmetného železničného priecestia platný v čase dopravnej nehody uvádzal dĺžku rozhľadovej vzdialenosti Lp =180m, a na základe toho boli rozhľadové pomery na ŽP klasifikované ako nedostatočné.

Polícia ani znalci ÚSI neurobili vlastné nezávislé merania hodnôt rozhľadových dĺžok Lm a Lp. Tieto merania a jeho výsledky, ktoré sú dôležité z hľadiska zistenia a posúdenia dodržania predpísaného stavu železničnej infraštruktúry v prípade nehody na nezabezpečených priecestiach, vykonali len zamestnanci ŽSR, ktorí za jej stav priamo zodpovedajú.

Pri týchto meraniach neboli prítomní vyšetrovatelia polície, znalci ÚSI a dokonca ani zamestnanec ŽSR, ktorý zisťoval príčiny vzniku nehody. Nezávislé merania rozhľadových pomerov na predmetnom priecestí urobil na druhý deň po nehode, dňa 22.2.2009 v približne rovnakom čase, kedy sa stala predmetná dopravná nehoda a za podobných poveternostných podmienok, novinár denníka SME, pán Chvála, priamym meraním na trati.

Podľa jeho zistení dokumentovaných na videozázname a fotografiách, mohli vtedy vodiči uvidieť vlak na tomto priecestí prichádzajúci od Závadky n/Hronom najskôr vo vzdialenosti 140 - 160m pred priecestím, čo pri povolenej rýchlosti vlaku na tomto úseku trate 70km/h znamenalo, že na prejdenie cez predmetné priecestie mali približne sedem sekúnd.

Rozhľadové pomery, ktoré boli na predmetnom priecestí v čase nehody sa po úprave porastu okolo trate už nedali zistiť a preto z objektívneho hľadiska sa musíme prikloniť k zisteniam a dokumentácii p. Chválu, nakoľko sa dajú považovať za nezávislé.

V tejto súvislosti je potrebné uviesť, že vo veci rozhľadových pomerov a osobitne v rozhľadovej dĺžke Lp, existujú písomné doklady Úradu pre reguláciu železničnej dopravy, ktorý je nezávislý bezpečnostným orgánom pre bezpečnosť na železničných dráhach. Z jeho dokumentov, ktoré mala k dispozícii aj polícia jednoznačne vyplýva, že na uvedenom priecestí nebola táto rozhľadová dĺžka dodržaná s ohľadom na traťovú rýchlosť vlakov.

3. ŽSR urobili dva rozbory záznamu el. rýchlomera z vlaku, ktoré majú diametrálne odlišné závery o nárazovej rýchlosti vlaku pri zrážke s autobusom a mieste aktivovania rýchločinného brzdenia. Obidva vypracoval jeden a ten istý zamestnanec ŽSR a napriek tomu, že boli spracované v rozličných dňoch, sú založené vo vyšetrovacom spise s rovnaký dátumom aj značkou evidencie na ŽSR.

Prvý z nich bol vypracovaný hneď po nehode, dňa 25. 2. 2009. V ňom sa uvádza, že vlak narazil do autobusu plnou rýchlosťou 70km/h, bez akéhokoľvek brzdenia, nakoľko rýchločinná brzda bola aktivovaná asi 20m pred nárazom do autobusa a logicky je v ňom tento fakt zdôvodnený platnými technickými skutočnosťami brzdového systému vlaku, podľa zaznamenaných kriviek zmeny rýchlosti vlaku a tlakov v hlavnom potrubí brzdového systému a v brzdových valcoch.

V druhom rozbore je už nárazová rýchlosť vlaku prehodnotená na 54-61,9km/h a miesto aktivovania rýchločinnej brzdy je posunuté do vzdialenosti 72m pred miesto zrážky.

4. Stav povrchu cesty k predmetnému železničnému priecestiu bol znalcami ÚSI hodnotený ako dobrý, napriek tomu, že fotodokumentácia z miesta dopravnej nehody urobená v deň, keď sa stala predmetná nehoda a aj na druhý deň, keď na jej mieste fotil a filmoval pán Chvála, jasne preukazuje, že povrch cesty bol veľmi rozbitý a pred kritickou zónou železničného priecestia boli v jazdnej stope hlboké jamy viditeľné z nadskakovania automobilov pri prechádzaní cez ne na videozázname p. Chválu.

Cestujúci v autobuse vypovedali, že sa autobus poriadne natriasal a vodič autobusa vypovedal, že znižoval rýchlosť čo najviac, lebo nechcel, aby si cestujúci „obúchali hlavy“.

Pri analýze správania vodiča autobusa musíme preto vychádzať z doloženej fotodokumentácie a počítať s vplyvom jám na spomaľovanie autobusa na predmetnom priecestí.

5. Výpoveď vodiča autobusa obsahovala nasledovné predbežné zistenia o jeho činnosti:

• Pri odchode po poslednej krátkej zastávke v obci Polomka vodič vypol rádio.
• Po odbočení z hlavnej cesty k železničnému priecestiu išiel veľmi pomaly, plynule, s ohľadom na cestujúcich a na neobmedzovanie jazdy v protismere až do oblasti umiestnenia dopravného značenia pred priecestím.
• Svoju činnosť pri jazde na úseku od dopravného značenia pred železničným priecestím až do miesta zrážky s vlakom opísal nasledovne: „Pozrel som sa doľava, aby som skontroloval, či nejde vlak. Vlak som nevidel, ani nepočul. Potom som sa pozrel doprava, ani odtiaľ vlak nešiel a ani som stále nič nepočul. Následne som sa pozrel pred seba, nahol som sa dopredu, aby som sa pozrel, v akom stave sa nachádza priecestie. Vtedy som už bol tesne pred priecestím, nepamätám si, či prednou časťou autobusu alebo kolesami. Mal som v tom momente v dôsledku pribrzďovania takú malú rýchlosť, že som potreboval pridať plyn, aby som cez priecestie prešiel. Šliapol som na plynový pedál, ale nezrýchlil som a zahučal mi motor. Nevedel som, či je poškodený pedál, alebo čo sa stalo a preto som vzápätí druhýkrát šliapol na plynový pedál, motor znova zahučal a vtedy som si uvedomil, že mi vyskočila rýchlosť. Dal som medziplyn a znova som zaradil 2. rýchlostný stupeň a zrýchlil som dopredu. Celé sa to udialo za pár sekúnd. Ja som počul sirénu prichádzajúceho vlaku v tom momente, keď som zaradil 2. rýchlostný stupeň a zrýchlil som, aby som prešiel cez ŽP. V tom momente, ako som začul sirénu, som sa pozrel doľava a uvidel prichádzajúci vlak. Neviem odhadnúť v akej vzdialenosti bol vtedy vlak od autobusa, celé sa to udialo veľmi rýchlo a potom došlo k nárazu.“

6. V dvoch vzájomne úplne nezávislých svedeckých výpovediach uviedli dve svedkyne, cestujúca z vlaku a vodička osobného auta, ktorá išla vtedy priamo za predmetným autobusom a priamo videla celý priebeh dopravnej nehody, kľúčové určenie polohy autobusa a vlaku pre analýzu priebehu predmetnej nehody.

Podľa ich výpovedí vyšlo, že autobus vošiel na železničné priecestie ešte pred vyjdením vlaku z oblúka na trati, ktorý začína cca 160m od priecestia.

7. Zahučanie motora, ako keď sa pridáva plyn bez zaradenej rýchlosti, počuli podľa svedeckých výpovedí dvaja z cestujúcich v autobuse.

8. Podľa svedeckých výpovedí cestujúcich v autobuse nikto z nich nevidel prichádzajúci vlak skôr, ako tesne pred nárazom do autobusa a ani nepočul jeho pískanie.

9. Výpovede rušňovodiča o tom, čo pred nárazom robil a kde videl autobus počas približovania sa vlaku k priecestiu, ako a kde sa autobus pohyboval, nie sú konzistentné ani so záznamom elektronického rýchlomera z vlaku, ktorý je nespochybniteľným dokladom o jazde vlaku pred nárazom do autobusa a ani s rozhľadovými pomermi na priecestí.

Svoje výpovede menil (na rozdiel od vodiča autobusa) a ani v jednej zo svojich svedeckých výpovedí neuviedol kvantifikované určenie polohy vlaku, ani autobusa, pričom poznanie trate, na ktorej jazdí, je jeho funkčnou povinnosťou.

Na základe prvotných údajov a doplnených zistení o priebehu predmetnej DN dostávame predbežnú správu o tejto dopravnej nehode v nasledovnej časovo – priestorovej postupnosti polôh autobusa a vlaku pri ich približovaní sa k miestu zrážky a úkonov, ktoré vykonávali vodič autobusa a rušňovodiča:

a) Stav vraku autobusa a ani následky nárazu vlaku nepreukázali, že by nejaký špecifický manéver resp. úkon vodiča autobusa bezprostredne pred nárazom vlaku, bol priamou príčinou čohokoľvek z tragických následkov tejto dopravnej nehody, preto je pre analyzovanie zlyhania vodiča konečným časom priebehu dopravnej nehody okamih, keď vodič pridal plyn po opätovnom zaradení rýchlosti a uvidel vlak bezprostredne pred nárazom.

b) Podľa záznamu elektronického rýchlomera z vlaku narazil vlak do autobusa plnou rýchlosťou 69,1km/h, o 9:03:51hod, čo je dokladované prudkým zlomom krivky rýchlosti na zázname elektronického rýchlomera z vlaku. Z toho záznamu sa dá tiež odčítať, kedy rušňovodič dával zvukový signál POZOR pred nárazom vlaku do autobusa.

Ide o zvukové výstrahy o: 9:03:43hod (156m pred ŽP), potom až o 5s neskôr o 9:03:48hod (58m pred ŽP a 3s pred nárazom) a ešte 2s pred nárazom o 9:03:49hod (38m pred ŽP) a tesne pred nárazom o 9:03:51hod, pričom posledné tri signály boli vydané v priebehu 3 sekúnd pred nárazom vlaku do autobusa a určite neplnili funkciu výstrahy. Podľa záznamu elektronického rýchlomera z vlaku použil rušňovodič rýchločinnú brzdu o 9:03:50hod vo vzdialenosti cca 20m pred ŽP a 1s pred nárazom do autobusa.

c) Podľa výpovede vodiča autobusa vošiel na železničné priecestie až keď sa presvedčil na úrovni dopravného značenia pred železničným priecestím, kde už má mať k dispozícii maximálny predpísaný rozhľad, že ani z jednej strany nevidel a ani nepočul prichádzajúci vlak.

Po výbere trasy pre prejdenie cez železničného priecestia mal autobus tak malú rýchlosť, že by cez priecestie neprešiel, preto musel pridať plyn a zrýchliť pohyb autobusa. K ozajstnému zrýchleniu pohybu autobusa však došlo oneskorene, až po opätovnom zaradení 2. rýchlostného stupňa, ktorý sa predtým na neurčenom mieste náhodne samovoľne vyradil.

d) Podľa kľúčového svedectva cestujúcej z vlaku bol autobus už na priecestí, keď vlak vychádzal z oblúka na trati. Dotyčná cestujúca vypovedala, že uvidela na priecestí už len zadnú časť autobusa a ako aj sama doložila vo svojej výpovedi, musel byť autobus prednou časťou na železničnom priecestí.

Technická možnosť uvidieť autobus na priecestí tak, ako to uviedla dotyčná cestujúca vo svojej svedeckej výpovedi, bola priamo overená a potvrdená.
Táto svedecká výpoveď je v súlade s výpoveďou vodiča autobusa, že na železničné priecestie vošiel skôr, ako mohol uvidieť prichádzajúci vlak. Je nepochopiteľné, že polícia a znalci odmietli takúto dôležitú vec preskúmať a zobrať do úvahy.

e) Jazda vlaku je podrobne a technicky objektívne zaznamenaná elektronickým rýchlomerom z vlaku. Výpovede rušňovodiča nie sú konzistentné so záznamom jeho činností z elektronického rýchlomera a ani s údajmi o polohách autobusa pri predmetnej dopravnej nehode podľa relevantných svedeckých výpovedí a s aktuálnymi rozhľadovými pomermi na železničnom priecestí.

f) Vodič autobusa popísal detailne svoju činnosť pri príchode autobusa do miesta zrážky. Ním udávaná rýchlosť pohybu autobusa nie je objektívne verifikovateľná tak, ako v prípade vlaku, nakoľko posledné zaznamenané rýchlosti autobusa pred nárazom vlaku na tachografickom zázname rýchlosti pohybu autobusa sú výrazne nižšie ako 25km/h, čo je hraničná rýchlosť presnosti merania tachografu a zaznamenané krivky po pohybe hrotu pre zaznamenávanie rýchlosti autobusa v čase nárazu vlaku neodpovedajú regulárnej činnosti tachografu.

Hodnoty rýchlosti pohybu autobusa pri prichádzaní k miestu zrážky sa musia preto zistiť analyticky z prejdenej dráhy medzi polohami, ktoré sú vo svedeckých výpovediach, reakčných časov vodiča a zaznamenaných časových údajov o jazde vlaku.
Predbežná správa o dopravnej nehode hovorí, že autobus vošiel na železničné priecestie pomaly, krokom, ešte predtým, ako mohol vodič autobusa vidieť vlak prichádzajúci z oblúka na trati.

Pri prechádzaní cez priecestie musel vodič okrem bežných činností pri prechádzaní cez železničné priecestie navyše neštandardným spôsobom vybrať trasu na prejdenie cez priecestie v dôsledku veľmi zlého stavu povrchu cesty na tomto priecestí a operatívne vyriešiť udalosť samovoľne vyradenej rýchlosti už v nebezpečnej zóne priecestia.

Tieto skutočnosti musia byť zohľadnené pri detailnej analýze správania vodiča autobusa a pri vyhodnotení jeho zlyhania pri predmetnej dopravnej nehode.

1.3 Detailná analýza správania vodiča autobusa pri predmetnej dopravnej nehode

Zónový model prechádzania cez železničné priecestie

Každá analýza zlyhania človeka pri pracovnom výkone musí byť detailne previazaná s podrobným rozborom úlohy, ktorú pracovník vykonával resp. mal vykonať pred vznikom udalosti. Jeho zlyhanie sa dá zistiť len v kontexte činností/úkonov spojených s plnením zadanej úlohy.

Detailnú analýzu úlohy vodiča autobusa pri prechádzaní cez železničné priecestie na Polomke pri dopravnej nehode, dňa 21.2.2009, sme metodicky vypracovali podľa referenčného štvorzónového modelu pre prechádzanie cez železničné priecestie publikovaného v správe Národného združeného výskumného programu pre cestnú dopravu v USA, NCHRP, Report 470, pretože u nás nateraz neexistuje normatív pre posúdenie/štúdium, či vodič prechádzal správne cez železničné priecestie, teda do akej miery plnil úlohu štandardizovanú pre takúto jazdu.

Podľa NCHRP, Report 470, rozlišuje tam uvedený štvorzónový model železničného priecestia postupne od priblíženia sa k železničnému priecestiu tieto štyri zóny: zónu priblíženia, zónu príchodu, zónu neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom a nebezpečnú zónu železničného priecestia (viď obrázok).

Pre každú z týchto zón uvádza predmetný model podrobné nároky na správanie a výkon vodiča pre bezpečné prejdenie železničného priecestia, špecifikuje možné zlyhania vodičov pri ich prechádzaní a uvádza aj vhodné opatrenia pre ich potláčanie.

Detailné vypracovanie predmetného zónového modelu prechádzania cez železničné priecestie dovoľuje použiť tento model ako referenčný taxonomický podklad pre analýzy správania/výkonu vodičov pri prechádzaní cez nechránené železničné priecestia v ľubovoľnej krajine na svete.

Funkčne sú jednotlivé zóny špecifikované podľa typu, množstva a miesta získania informácií, ktoré vodič potrebuje pre bezpečné prejdenie cez železničné priecestie a taktiež aj znalosťami, zručnosťami a činnosťami, ktoré musí vodič v danej zóne využiť/vykonať.

Zóny sú rozlíšené na základe rozhľadových vzdialeností pre spoľahlivé zabrzdenie vozidla v bezpečnej vzdialenosti pred železničným priecestím v prípade hroziaceho nebezpečenstva na trati. Dopravné značky tvaru návestnej dosky umiestňované na železničnom priecestí u nás oznamujú vodičom iba v akej vzdialenosti od priecestia sa práve nachádzajú a cestný zákon stanovuje, akou rýchlosťou sa má ísť na úseku 50m pred ním.

Predpis ŽSR pre správu a údržbu železničných priecestí (S4/3) definuje „brzdnú vzdialenosť motorového vozidla označovanú B“, ktorá sa meria od dopravného značenia pred železničným priecestím a vymedzuje vzdialenosť, na ktorej musí motorové vozidlo bezpečne zabrzdiť pred prichádzajúcim vlakom.

Zo vzdialenosti B a z povolenej rýchlosti vlaku na železničnom priecestí sa vypočíta dĺžka trate pred priecestím, ktorá sa nazýva „rozhľadová vzdialenosť Lm, na ktorej musí vodič motorového vozidla vidieť bez prerušenia vlak na trati v obidvoch smeroch zo vzdialenosti „B“ nameranej od dopravného značenia pred priecestím.

Vzdialenosť B sa dá v tomto zmysle stotožniť so zónou neobnoviteľnosti kontroly nad motorovým vozidlom, pretože ak na nej vodič prehliadne vlak, ktorý je na úseku trate Lm, nedokáže už zrážke zabrániť. Nebezpečná zóna je na našich železničným priecestiach presne geometricky vymedzená dopravným značením umiestneným pred železničným priecestím.

1.3.1 Analýza správania vodiča autobusa pri prechádzaní cez jednotlivé zóny ŽP

Prechod cez zónu priblíženia k železničnému priecestiu

Zóna priblíženia k železničnému priecestiu Polomka, v ktorej má vodič získať predstavu/odhad o tom, ako sa dá prejsť cez priecestie pred ním, začína podľa našej normy pre dopravné značenie0 pred železničným priecestím približne 220m pred odbočením z hlavnej cesty I/66, nakoľko cesta pred samotným priecestím je dlhá asi 20m.

Jej začiatok nebol regulárne označený predpísaným dopravným značením. Prítomnosť železničného priecestia mohol vodič zistiť v tejto zóne len pri pohľade vpravo, kde je nekrytý výhľad na trať. Žiadne dopravné značenie neupozorňovalo vodičov na prítomnosť železničného priecestia až po odbočenie z hlavnej cesty, čo znamená, že nebol aktivovaný u nich podstatný psychomotorický súvis medzi dopravným značením a jej odpovedajúcou dopravnou situáciou.

Vlastné železničné priecestie vôbec nevidel a odhadovanie možnosti/nárokov na jeho prejdenie neprichádzalo do úvahy. Tento stav poznania budúcej dopravnej situácie na železničnom priecestí trval u vodiča autobusa počas prechádzania zónou priblíženia a prakticky aj skoro celou zónou príchodu k priecestiu.

Prechod cez zónu príchodu k železničnému priecestiu

Podľa definície začína zóna príchodu k železničnému priecestiu v mieste, odkiaľ je už možné spozorovať vlak. Rozhľadové pomery na železničnom priecestí v čase dopravnej nehody neumožňovali určenie takéhoto miesta na hlavnej ceste, pretože pri prichádzaní k odbočke z hlavnej cesty k priecestiu bol rozhľad na trať naľavo od priecestia zakrytý porastom okolo trate.

Brzdná vzdialenosť B je na predmetnom železničnom priecestí dlhá desať metrov, z čoho podľa definície vychádza, že začiatok zóny neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom je 14 metrov pred železničným priecestím, lebo odtiaľ už musí vodič motorového vozidla uvidieť vlak na trati v takej vzdialenosti (na Polomke bola vtedy táto vzdialenosť Lm=134,5m od ŽP), aby pred ním bezpečne zastavil.

Z hlavnej cesty I/66 sa k železničnému priecestiu odbočuje ostrým uhlom na cestu šírky 4,4m s malým polomerom zatáčania jej pravého okraja. Pre vodiča autobusa to predstavuje náročný manéver zatočenia s autobusom, ktorý si vynucuje zájsť s autobusom do protismeru na hlavnej ceste, sústavne pri odbočovaní sledovať pravé zadné kolesá autobusa a dopravnú situáciu pred sebou na ceste k železničnému priecestiu.

Tieto aktivity plne zamestnávajú pozornosť vodiča najmä v prvej fáze odbočovania z hlavnej cesty, ktorú vykonáva na konci zóny príchodu k železničnému priecestiu a úpravu rýchlosti a výber dráhy, čo sú požadované aktivity vodiča v zóne príchodu k priecestiu, musel robiť podľa nárokov odbočovacieho manévru a nie ako prípravu na prejdenie cez železničné priecestie pred ním.

Pri odbočovaní z hlavnej cesty vo vzdialenosti približne 18m od osi železničného pirecestia sa vodič mohol prvýkrát dozvedieť, z dopravného značenia pred priecestím, ktoré malo tvar a farebnú úpravu takú, akú vtedy nepoznal cestný zákon 8/2009, že toto železničné priecestie nie je chránené ani svetelnou signalizáciu a ani závorami.

Situáciu na trati počas odbočovania z hlavnej cesty môže vodič sledovať len detekčnými (krátkodobými) opakovanými pohľadmi. Pri takomto zložitom odbočovaní z hlavnej cesty sa nedá ísť ináč, než veľmi pomaly, pribrzďovaním, doslova krokom, ako to videla a potvrdila vo svojej výpovedi vodička auta, ktoré išlo vtedy bezprostredne za autobusom a ako to uviedol vo svojej svedeckej výpovedi aj vodič autobusa.

Dá sa preukázať, že odbočenie z hlavnej cesty k železničnému priecestiu s autobusom dlhým 11 metrov tak, že je celý v osi svojho cestného pruhu, je ukončené až tesne pred dopravným značením typu kríža osadeným pred železničným priecestím vo vzdialenosti asi č metre od osi koľajiska. V terminológii zónového modelu to znamená pred nebezpečnou zónou železničného priecestia.

Pri dĺžke autobusa 11 metrov a vzdialenosti osadenia dopravného značenia od osi koľajiska (4m) je po privedení čela autobusa pred dopravné značenie na železničné priecestie zadná časť autobusa vo vzdialenosti približne 15 metrov od osi priecestia, čo nedáva priestor ani pre odbočenie osobného auta z hlavnej cesty. Preto zostala spomenutá vodička osobného motorového vozidla stáť s autom na hlavnej ceste počas odbočovania autobusa.

Analýza prechodu cez prvé dve zóny, kde už má vodič získať jasnú predstavu (očakávanie) čo ho na železničnom priecestí môže stretnúť a má už začať s brzdením prípadne s úpravou rýchlosti na takú, akou môže prejsť cez dané priecestie ukázala, že prejdený úsek cesty až do vzdialenosti približne 18 metrov pred železničným priecestím túto podstatnú funkciu vôbec neplnil!

Prechod cez zónu neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom

V zóne neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom musí vodič upraviť rýchlosť vozidla na hodnotu, akou sa rozhodol prejsť cez železničné priecestie, respektíve aká je tam predpísaná a v prípade, že uvidel alebo začul vlak na trati, musí zastaviť vozidlo.

Vyššie sme uviedli, že táto zóna začína na predmetnom železničnom priecestí vo vzdialenosti 14 metrov od osi priecestia a tiež aj to, že pri jej prechádzaní pokračoval manéver zložitého odbočovania a rýchlosť autobusa musela byť podriaďovaná bezpečnému dokončeniu odbočovania a nie prejdeniu cez železničné priecestie. Musíme konštatovať, že technika jazdy, ako ju opísal vodič autobusa pri výsluchu, bola v úplnom súlade s vyššie uvedenými podmienkami pre odbočovanie na danom úseku cesty.

V tejto zóne bolo potrebné vyšetriť, či pri jej prechádzaní mohol vodič autobusa uvidieť/prehliadnuť prichádzajúci vlak tak, ako to tvrdia znalci ÚSI. Pre posúdenie možnosti vodiča spozorovať vlak prichádzajúci k predmetnému železničnému priecestiu v tejto zóne je dôležitý fakt, že vodič mal vzhľadom na svoje miesto v autobuse pri odbočovaní doprava sústavne smerovaný pohľad do smeru príchodu vlaku od Závadky n/Hronom, odkiaľ prišiel vlak, ktorý do autobusa narazil a jeho rozhľad na trať sa postupne s približovaním k železničnému priecestiu predlžoval.

Z toho jednoznačne vyplýva, že ak by bol vlak vošiel do zorného poľa vodiča autobusa (danej aktuálnou rozhľadovou vzdialenosťou v mieste, kde sa autobus práve nachádzal, pričom zo vzdialenosti 14 metrov pred železničným priecestím už podľa nameranej Lm videl úsek trate dlhý 134,5m), počas prechádzania zónou neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom, musel by ho vodič autobusa uvidieť na trati vzhľadom na svoj smer pohľadu aj bez potreby otáčania hlavy za tým účelom a určite by ho zazreli aj niektorí cestujúci v autobuse, najmä tí, ktorí sedeli na predných sedadlách.

Z hľadiska správania skúseného vodiča autobusa sa nedá vysvetliť, ako si mohol vôbec nevšímať vlak na trati, keď ho mal mať priamo pred očami po dobu niekoľkých sekúnd.
Dotyčná vodička tiež potvrdzuje, že uvidela prichádzať vlak až potom, keď už bol autobus v nebezpečnej zóne železničného priecestia a nie tak, že sa súčasne zrazili na priecestí, ako tvrdia znalci ÚSI.

Tieto skutočnosti vylučujú akceptovateľnosť priebehu dopravnej nehody podľa opisu v znaleckom posudku ÚSI postavenom na tom, že vodič autobusa mohol prvýkrát uvidieť vlak zo vzdialenosti 10 metrov od osi koľajiska, keď tento bol 105 metrov pred železničným priecestím, lebo to odporuje nameranej rozhľadovej vzdialenosti Lm, ktorá garantuje na tomto priecestí, že vodič uvidí prvýkrát vlak na trati už zo vzdialenosti 14 metrov pred priecestím, ak tento nie je ďalej, ako 134,5m od železničného priecestia.

Navyše, k polohám autobusa a vlaku udaným v znaleckom posudku ÚSI, neboli zistené žiadne skutočnosti preukazujúce akúkoľvek adekvátnu reakciu vodiča autobusa alebo rušňovodiča na to, že sa vzájomne uvideli (napr. zrýchlenie pohybu autobusa, aby ešte prebehol pred vlakom, zapískanie vlaku, použitie rýchločinnej brzdy a pod.).

Znalci ÚSI tvrdia (ale bez dokázania, len na základe predpokladu), že autobus prešiel cez celú zónu neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom rovnomernou rýchlosťou 10km/h, ktorú mal už aj pred vstupom do tejto zóny, hneď na začiatku odbočovania z hlavnej cesty a išiel ňou až do miesta zrážky s vlakom.

Takýto výkon na predmetnej ceste k železničnému priecestiu nie je triviálny. Technickú náročnosť odbočovania z hlavnej cesty k priecestiu sme opísali vyššie a ak má platiť tvrdenie znalcov ÚSI, potom muselo byť jedinou úlohou vodiča autobusa prísť na železničné priecestie rovnomernou rýchlosťou 10km/h priamo pod vlak a o nič iné sa nestarať.

Podľa výpovede vodič autobusa vtedy takúto úlohu vôbec neplnil a je nepredstaviteľné, že by sa takto správal ktorýkoľvek profesionálny vodič pri prechádzaní cez železničné priecestie, lebo mu to nedovolia jeho hlboko osvojené návyky správnej jazdy cez železničné priecestie.

Znalci ÚSI sa na hlavnom pojednávaní za každú cenu snažili dokázať, že vodič autobusa išiel pri tragédii v Polomke práve takto. Argumentovali videozáznamom jazdy autobusa ŽSR natočeným pri dynamických skúškach ŽSR, ktorá bola urobená pri výluke na trati a vodič autobusa ŽSR prešiel pri nej, údajne bez akýchkoľvek inštrukcií pre jazdu, z hlavnej cesty do stredu železničného priecestia, kde zastavil v špalieri z účastníkov zmieneného dynamického merania. Samozrejme, že takáto jazda nemá nič spoločné s prechádzaním motorového vozidla cez železničné priecestie v reálnej bežnej premávke.

Rovnomerný pohyb autobusa rýchlosťou 10km/h pri predmetnej dopravnej nehode je navyše neakceptovateľným aj preto, lebo absolútne vylučuje, že by mohol vodič autobusa vykonať úkony spojené s opätovným zaradením samovoľne vyradenej rýchlosti tak, ako ich opísal vo svojej výpovedi. Podrobnejšie povieme o nich neskôr. Na tomto mieste iba dodáme, že bolo overené, že ich vykonanie trvá najmenej 5-7 sekúnd a pri rýchlosti 10km/h prišiel autobus od dopravného značenia pred železničným priecestím do miesta zrážky asi za tri sekundy.

Na základe analýzy prechodu autobusa cez zónu neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom musíme konštatovať, že autobus prišiel do oblasti umiestnenia dopravného značenia pred železničným priecestím bez toho, aby mohol vodič uvidieť vlak na trati, čo sa zhoduje so svedeckou výpoveďou spomínanej vodičky, cestujúcich v autobuse a samotného vodiča autobusa.
Podľa vlastnej výpovede sa vodič presvedčil o voľnej trati v oblasti dopravného značenia pred železničným priecestím, teda na konci zóny neobnoviteľnosti kontroly nad vozidlom, kde má mať k dispozícii maximálne možnú rozhľadovú vzdialenosť.

Zisťovanie zrakom si vyžadovalo natáčanie hlavy do obidvoch smerov železničnej trate a nemohlo preto trvať kratšie ako 2–3 sekundy a sústavné sledovanie dopravnej situácie na ceste pred autobusom, čo reakčný čas pre vyhodnotenie, či je trať voľná na prejdenie cez železničné priecestie, ešte predlžuje.

Vodič autobusa sa pritom potreboval iba uistiť, že vlak, ktorý dovtedy na trati nevidel, naozaj neprichádzal ani vtedy a trať zostala voľná. Za túto dobu mohol autobus prejsť dráhu dlhú asi 2-3 metre a prejsť čelom hranicu nebezpečnej zóny železničného priecestia.

Pohyb autobusa v nebezpečnej zóne železničného priecestia

Záväznú informáciu pre presvedčenie sa, že je trať voľná, mohol vodič získať na predmetnom železničnom priecestí (pri jeho rozhľadových pomeroch) až na úrovni umiestnenia dopravného značenia pred železničným priecestím (4 metre od osi koľajiska), teda na začiatku nebezpečnej zóny, ako to potvrdila vo svojej výpovedi aj dotyčná vodička, ktorá cez toto priecestie prechádza často.

Vodič autobusa sa podľa svojej výpovede rozhodol prejsť cez predmetné priecestie na tomto mieste potom, keď sa uistil pohľadmi na železničnú trať do obidvoch smerov, že je trať voľná a dokáže ju prejsť v okamžitom pohybovom stave autobusa, tj. pri rýchlosti “takmer krokom” a zaradeným 2. rýchlostným stupňom.

Správanie vodiča autobusa pri prechádzaní cez nebezpečnú zónu môžeme detailne analyzovať len podľa údajov z jeho svedeckej výpovede a verifikovať ich voči ďalším zisteným skutočnostiam o predmetnej dopravnej nehode a objektívnym fyzikálnym výpočtom rýchlostí a časov pohybu autobusa a vlaku medzi polohami zistenými zo svedeckých výpovedí a zo záznamu z elektronického rýchlomera z vlaku.

Záväznými východiskovými súradnicami polohy vlaku a autobusa pre detailnú analýzu sú údaje z výpovedí spomínanej cestujúcej z vlaku a vodičky auta, ktoré išlo vtedy za autobusom.

Prvou činnosťou vodiča autobusa pri vchádzaní do nebezpečnej zóny predmetného železničného priecestia, ktorá ale mala byť urobená už v zóne príchodu k priecestiu, bol výber najvhodnejšej dráhy pre prejdenie cez priecestie kvôli zlému stavu povrchu cesty, najmä jám pred betónovou platňou pred koľajnicou.

Vodič autobusa opísal svoju činnosť pri výbere trasy prechodu cez predmetné železničné priecestie tak, že sa podvihol na nohách a nahol dopredu, čo bola vynútená neštandardná činnosť pri prechádzaní cez železničné priecestie. Výber vhodnej cesty pre prejdenie cez priecestie, ktorý bol spojený s opísanými motorickými pohybmi vodiča, musel trvať minimálne 2–3 sekundy.

Autobus sa pravdepodobne vtedy pohyboval dopredu už iba vlastnou zotrvačnosťou a bol teda zákonite brzdený valivým trením kolies a odporom ložísk, ale predovšetkým nerovnosťami povrchu vozovky. Jeden z cestujúcich v autobuse a aj spomínaná vodička vypovedali, že autobus sa na priecestí zastavil.

Pohyb autobusa sa mohol len spomaľovať a prejsť za ten čas približne rovnakú vzdialenosť ako pri zisťovaní, či je trať voľná a priblížil sa prednými kolesami k okraju koľajiska. Vlak už mohol byť vtedy vzdialený len okolo 140m od železničného priecestia, kde ho podľa merania p. Chválu ešte stále nemuseli vidieť ani cestujúci, ani vodič autobusa a do miesta zrážky prišiel odtiaľ asi za sedem sekúnd

Takáto poloha autobusa pri výbere dráhy je v súlade so svedectvom spomínanej cestujúcej z vlaku. Z geometrického rozboru miesta, kde sa mohol nachádzať vlak, keď z neho uvidela predmetný autobus na železničnom priecestí spomínaná cestujúca z vlaku, ktorá sedela v polovici prvého vozňa na pravej strane pri okne v smere jazdy vlaku, jednoznačne vychádza ako jediná možná lokalizácia polohy vlaku oblúk na trati pred rovným úsekom pred priecestím.

Jedine odtiaľ je možné viesť rovnobežku s priamym úsekom koľajníc pred železničným priecestím do oblasti umiestnenia dopravného značenia pred ním predstavujúcu pohľad z miesta vo vlaku, kde sedela dotyčná cestujúca na autobus na priecestí.

Rušňovodič vo svojej prvej výpovedi uviedol, že keď vyšiel s vlakom z oblúka na trati, uvidel predmetný autobus blížiť sa k železničnému priecestiu a dodal navyše, že autobus išiel podľa jeho odhadu pomaly a vyzeralo to, že ide pred priecestím zastaviť.

Že rušňovodič mohol uvidieť autobus v oblúku na trati potvrdzuje zaznamenané zapískanie o 9:03:43hod vo vzdialenosti 156 metrov pred priecestím. Keď pripočítame reakčný čas rušňovodiča pri použití výstražného znamenia v danej situácii v dĺžke trvania 1-1,5s, dostaneme výsledok, že rušňovodič uvidel autobus zo vzdialenosti asi 180m pred železničným priecestím.

Podľa rozhľadovej vzdialenosti Lp, ktorá stanovuje, v akej vzdialenosti musí uvidieť vodič vlak na trati pred priecestím, keď sa nachádza s vozidlom na úrovni dopravného značenia pred ním a opačne, je jednoznačne dané, že autobus musel byť vtedy tam, kde ho videla aj spomínaná cestujúca z vlaku, na železničnom priecestí.

Pri nábehu predných kolies na hranu betónovej platne pred koľajnicou, sa musela rýchlosť autobusa výrazne znížiť zapadnutím predných kolies plne zaťaženého autobusa do jám na tomto mieste predmetného železničného priecestia, čo mohlo vyvolať dojem, že sa zastavil.

Vodič autobusa vypovedal, že si bol vedomý, že na bezpečné prejdenie cez železničné priecestie mal veľmi malú okamžitú rýchlosť pohybu (podľa svedkov išiel krokom a podľa výpovede jedného cestujúceho z autobusa a spomínanej vodičky auta až zastavil). Bolo preto logické, že jeho nasledujúcim úkonom bude zrýchliť pohyb autobusa a čo najskôr opustiť nebezpečnú zónu predmetného priecestia.

Nasledujúca úprava/zvýšenie rýchlosti autobusa bola skomplikovaná prejavením sa konštrukčnej chyby autobusov triedy KAROSA LC 700 spočívajúcej v náhodnom samovoľnom vyradení rýchlosti, ku ktorému dochádza na hrboľatých cestách, čo pripustili aj znalci ÚSI.

Skutočnosť, že k náhodnému samovoľnému vyradeniu 2. rýchlostného stupňa vtedy došlo a okolnosti, ako to vodič autobusa zistil v nebezpečnej zóne železničného priecestia a opäť zaradil rýchlosť, sú podrobne uvedené v jeho svedeckej výpovedi. Pretože budeme potrebovať odhad doby trvania ich vykonania, uvedieme ich tak, ako ich vodič autobusa opísal pri výsluchu:

1. prvý raz pridal plyn a vyhodnotil, že motor iba zahučal, ale autobus sa nezrýchlil,
2. zvážil, či nie je poškodený plynový pedál alebo čo sa stalo,
3. druhý raz pridal plyn - motor znova zahučal a vtedy si uvedomil, že došlo k samovoľnému vyradeniu rýchlosti,
4. opäť zošliapol plynový pedál (dal medziplyn) s výdržou, až dokedy sa bude dať zaradiť 2. rýchlostný stupeň,
5. zaradil 2. rýchlostný stupeň,
6. pridal plyn a zrýchlil pohyb autobusa dopredu; vtedy začul sirénu vlaku, pozrel sa doľava a uvidel prichádzajúci vlak.

Vykonané úkony, ktoré podľa svojej výpovede urobil vodič autobusa pri pokuse zvýšiť okamžitú rýchlosť autobusa po vstupe do nebezpečnej zóny železničného priecestia, boli v danej situácii technicky správne a ich vykonanie trvá najmenej 5–7 sekúnd, čo bolo experimentálne overené.

Autobus sa pritom pohyboval opäť iba vlastnou zotrvačnosťou a do miesta, kde do neho narazil vlak, zostávalo bilančne ešte asi 6 metrov, pričom časť tejto dráhy prešiel po opätovnom zaradení rýchlosti zrýchleným pohybom. Jeho rýchlosť pred opätovným zaradením rýchlosti a pridaním plynu mohla byť podľa vzdialenosti, ktorú prešiel a času do nárazu vlaku približne 4km/h, teda veľmi malá, odpovedajúca chôdzi človeka.

Spomínaná vodička potvrdila, že sa pohyb autobusa viditeľne zrýchlil pred nárazom vlaku, čo potvrdzuje, že sa vodičovi podarilo zaradiť rýchlosť a zrýchliť pohyb autobusa tesne pred nárazom vlaku.

Tým je preukázané, že z fyzikálneho hľadiska sa musel autobus pohybovať v nebezpečnej zóne železničného priecestia pred nárazom vlaku naozaj veľmi pomaly, tak, ako to videla dosvedčila spomínaná vodička auta a vypovedali rušňovodič aj vodič autobusa.

1.4 Zhrnutie

Detailná analýza preukazuje, že vodič autobusa vošiel do nebezpečnej zóny železničného priecestia úplne regulárne potom, čo sa presvedčil, že mal trať voľnú na prejdenie cez priecestie z obidvoch smerov. V tom čase mohol byť vlak vzdialený okolo 180-200m od priecestia, odkiaľ naň prišiel rýchlosťou 70 km/h za 9-10s. Za ten čas bol vodič autobusa zaujatý vykonaním nasledovných úkonov:

1. výberom dráhy prechodu cez železničné priecestie v trvaní asi 2,5 sekundy
2. opätovným zaraďovaním rýchlosti po zistení, že sa samovoľne vyradil predtým zaradený 2. rýchlostný stupeň (minimálne 5 sekúnd)
3. pridaním plynu a zrýchlením pohybu autobusa v trvaní približne asi 2 sekundy

Prvým, neadekvátne dlhým zdržaním prejdenia cez predmetné železničné priecestie pri rozoberanej dopravnej nehode, bol výber dráhy prechodu cez nebezpečnú zónu, ktorý bol vzhľadom na stav povrchu cesty najmä pred koľajiskom opodstatneným a mohol sa na predmetnom železničnom priecestí vykonať až na hranici nebezpečnej zóny železničného priecestia, pričom čelo autobusa prišlo medzitým zotrvačným pohybom autobusa už nad koľajisko.

Osudovou bola komplikácia so samovoľne vyradenou rýchlosťou, ktorá mohla predĺžiť oneskorenie zrýchlenia autobusa minimálne o 5–7 sekúnd. Pre vyhnutie sa zrážke s vlakom potreboval autobus prejsť dráhu od dopravného značenia pred priecestím za okraj ochranného pásma koľajiska dlhú minimálne 17,5 metra.

Pri účinnom zrýchlení prejde autobus túto vzdialenosť asi za 4-5 sekundy. To dokazuje, že samovoľne vyradená rýchlosť mala v daných technických podmienkach na priecestí v Polomke zásadný vplyv na vznik tragickej dopravnej nehody.

Pod spomenutými technickými podmienkami na železničnom priecestí máme na mysli rozhľadovú vzdialenosť Lp, a povolenú traťovú rýchlosť vlaku 70km/h, ktorých kombinácia spôsobila, že vodič mal na bezpečné prejdenie cez priecestie v Polomke vtedy len spomínaných 7 sekúnd.

Úrad pre reguláciu železničnej dopravy , ktorý je nezávislým bezpečnostným orgánom pre železničnú dopravu, na základe vlastného preverenia vykonaného po nehode, potvrdil nebezpečné pomery na predmetnom železničnom priecestí a nariadil ŽSR znížiť tu traťovú rýchlosť vlaku na 36km/h.

Za rozhľadových podmienok, ktoré neboli dostatočné s ohľadom na povolenú rýchlosť vlakov mohli autobusy a dlhé autá prechádzať cez toto železničné priecestie len so šťastím, ale nie bezpečne a to dokonca ani pri mimoriadnej pozornosti vodiča, ktorú zdôrazňoval na hlavnom pojednávaní prokurátor.

Akákoľvek predstaviteľná mimoriadna pozornosť vodiča na tomto priecestí nemohla nič zmeniť na neprípustne nastavených technických podmienkach na jeho bezpečné prejdenie, lebo keď pri dopravnom značení pred železničným priecestím vodič vlak nevidí, ani nepočuje a na základe toho sa rozhodne prejsť cez priecestie a následne po 1,5 metroch vojde do jeho nebezpečnej zóny, potom už nemôže robiť nič iné, iba čo najrýchlejšie opustiť tento priestor.

Ak má na to len 7 sekúnd, potom akékoľvek vynútené zdržanie prejdenia cez železničné priecestie musí skončiť zrážkou s vlakom. V tomto bola zákernosť/pasca predmetného železničného pirecestia, ktorá si už raz vyberala svoju daň na ľudských životoch.

Podľa záverov Správy ŽSR o ukončení predmetnej dopravnej nehody bolo toto železničné priecestie v úplnom poriadku, stačilo iba dopísať do jeho evidenčného listu záznamy o údržbe priecestia a nové rozhľadové pomery a všetko mohlo zostať po starom.

So závermi zisťovania príčin nehody zo strany ŽSR sa nestotožnil Úrad pre reguláciu železničnej dopravy , čo vyplýva z jeho písomných dokladov, ktoré mala k dispozícii aj polícia. Našťastie, stav priecestia na Polomke je dnes celkom iný a vylučuje možnosť vzniku takej situácie, že vodič bude mať na jeho prejdenie len 7 sekúnd, čo bolo treba dosiahnuť.

2. Vyhodnotenie zlyhania vodiča autobusa pri predmetnej dopravnej nehode podľa multiaspektovej taxonómie zlyhaní človeka

Teória ľudského faktora tvrdí, že odborne pripravený človek, ktorý si praxou osvojil zručnosti a návyky pre vykonávanie určitej pracovnej činnosti, nemôže urobiť pri nej vážnu chybu/zlyhať bez akejkoľvek príčiny, iba čistou náhodou.

Vychádza z toho, že človek vykonáva svoju prácu vždy v konkrétnych vonkajších podmienkach/okolnostiach a v aktuálnom duševnom rozpoložení. Faktory prostredia, modifikácie úloh, zdravotný stav, okamžitá fyziologická a mentálna dispozícia, sa vzájomne ovplyvňujú a podmieňujú výsledok splnenia zadanej úlohy.

Multiaspektová taxonómia zlyhaní človeka je efektný nástroj kognitívneho inžinierstva pre vyšetrenie celého logického reťazca príčin a účinkov od vplyvov okolia na prácu človeka až po vonkajšie prejavy chyby, ktorú pri plnení zadanej úlohy spravil. Metodický je postup vyhodnotenia zlyhania človeka nasledovný:

• analýza pracovnej úlohy pri ktorej došlo k zlyhaniu a určenie vonkajších prejavov chýb/zlyhaní techniky a človeka pri jej plnení,
• zistenie poznávacej aktivity človeka, ktorá bola vykonaná chybne pri plnení konkrétnej úlohy (vnútornú chybu človeka),
• nájdenie/preukázanie psychických mechanizmov vedúcich k identifikovanej vnútornej chybe podľa procedúr multiaspektovej taxonómie a
• zistenie vonkajšej príčiny, ktorá spôsobila zlyhanie človeka pri plnení pracovnej úlohy.

Jednotlivé kategórie zlyhania človeka rozlišované v multiaspektovej taxonómii sú opísané v obr. č.2.

2.1 Určenie vonkajšieho prejavu zlyhania techniky a vodiča pri predmetnej dopravnej nehode pri vykonávanej úlohe

Vyhodnotenie zlyhania človeka začína čo najpresnejším určením navonok pozorovateľných prejavov jeho chyby, toho, čo sa stalo. V prípade tragédie na Polomke bolo zjavné, že vodič autobusa prišiel s autobusom pri prechádzaní cez predmetné železničné priecestie len do prostriedku koľajníc, kde do jeho stredu narazil vlak.

Za vonkajší prejav zlyhania techniky musíme považovať náhodné samovoľné vyradenie rýchlosti, ktoré nie je predvídateľné vodičom a je priznanou konštrukčnou chybou autobusov typu KAROSA LC 700. Bolo príčinou vynúteného oneskorenia zvýšenia rýchlosti autobusa na železničnom priecestí o 5-7 sekúnd.

2.2 Určenie vnútornej chyby vodiča autobusa pri vykonávanej úlohe

Pod vnútornými chybami človeka sa v multifunkčej taxonómii rozumejú chyby základných mentálnych (vnútorných, kognitívnych) procesov spracovania informácie človekom pri operatívnom rozhodovaní sa pri mentálnej koordinácii plnenia pracovných úloh. Označujú, čo zlyhalo vo vnútornej/mentálnej regulácii pracovnej činnosti človeka.

Sú špecifikované pre celý proces rozhodovania sa (podľa Rasmussena) od detekcie podnetov/signálov z okolia, identifikáciu podmienok pre splnenie úlohy, vlastné rozhodovanie sa a kontrolu (koordináciu) správneho vykonania úlohy, pre ktorú sa človek rozhodol.

Pri určení vnútornej chyby sa postupuje spätnou analýzou od preverenia správnosti vykonania úkonov/úloh úlohy vyplývajúcej z prijatého rozhodnutia, ktoré potom vodič autobusa urobil na dráhe od miesta dopravného značenia pred železničným priecestím až po miesto zrážky.

Z vyššie opísaného rozboru vieme, že úkony vodiča autobusa boli v danej dopravnej situácii na železničnom priecestí technicky opodstatnené a nezistilo sa, že by chyba vodiča pri ich vykonaní ovplyvnila priebeh predmetnej dopravnej nehody.

Ukázali sa ale dva ovplyvňujúce faktory plnenej úlohy: vodič musel vyberať dráhu na prejdenie cez priecestie až tesne pred vstupom do nebezpečnej zóny a keď už chcel zrýchliť pohyb autobusa a pridal plyn, zistil, že má samovoľne vyradenú rýchlosť, čo si vyžiadalo od vodiča pohotové operatívne riešenie a náležitú zručnosť.

Z urobenej časovej bilancie príchodu vlaku na miesto zrážky vyplýva, že vodič autobusa identifikoval príčinu „zahučania“ motora a zaradil opätovne rýchlosť v rámci technických možností vykonania s tým súvisiacich úkonov.

O vlastnom rozhodovaní sa vodiča autobusa o prejdení cez železničné priecestie vieme len z jeho výpovede a musíme konštatovať, že bolo urobené regulárne a na správnom mieste.

Zostáva ešte prešetriť prvé dva kroky procesu rozhodovania sa vodiča, detekciu signálov o neprítomnosti vlaku na trati a identifikáciu podmienok na prejdenie cez priecestie, ktoré predchádzajú vlastnému rozhodnutiu sa.

Detekcia sa týka percepcie jasne signalizovaných údajov, výstrah a nebezpečenstiev v danej dopravnej situácii. Rozhodujúcim signálom pre prejdenie cez železničné priecestie je pre vodiča presvedčenie sa, že nevidí a ani nepočuje prichádzať vlak ani z jednej strany trate.

Podľa vyššie analyzovaných svedeckých výpovedí o polohe autobusa pred príchodom vlaku na predmetné železničné priecestie a podľa výpovede samotného vodiča autobusa, vodič autobusa sa rozhodol prejsť cez priecestie až potom, ako si bol istý, že na trati nebol vlak. V momente rozhodovania sa nebolo vodičovi autobusa signalizované žiadne iné upozornenie/varovanie dôležité pre identifikovanie nebezpečenstva v okamžitej dopravnej situácii na priecestí.

Samovoľné vyradenie rýchlosti je zo svojej podstaty čisto náhodným javom a teda nie je ani signalizované a ani predvídateľné. Musíme uzavrieť, že pri detekcii vodič autobusa pri predmetnej dopravnej nehode nezlyhal.

Dostávame sa ku kroku identifikácie, pri ktorom mal vodič zistiť/identifikovať všetky faktory v danej dopravnej situácii, ktoré mohli ovplyvniť bezpečné prejdenie cez železničné priecestie. Vodič autobusa mal rozhodujúci signál pre prejdenie cez priecestie -neprítomnosť vlaku na trati.

Výpočet času potrebného na bezpečné prejdenie autobusa cez predmetné železničné priecestie v danej dopravnej situácii preukázal, že autobus by bol pri svojej okamžitej rýchlosti a technickej možnosti zrýchlenia pohybu ihneď po prvom pridaní plynu, prešiel vtedy cez predmetné priecestie bez kolízie s vlakom.

Pre predstavu skutočnej situácie na predmetnom priecestí uvedieme nasledovnú poznámku:
Pre traťovú rýchlosť 70 km/hod má byť pre vodičov CMV k dispozícii rozhľadová dĺžka Lp 399 m. Pritom sa počíta s CMV dlhým 22 m, idúce rýchlosťou 5 km/hod. Tým je vytvorený predpísaný časový priestor 20, 52 sek na bezpečné prejdenie vzdialenosti od DZ pred priecstím až po opustenie nebezpečného pásma na opačnej strane priecestia takýmto CMV. V danom prípade bol s ohľadom na nedodržanú predpísanú rozhľadovú dĺžku Lp, pri nezníženej traťovej rýchlosti, k dispozícii čas na bezpečné prejdenie priecestia len cca 10,67 sek. Autobus dlhý cca 11 m, prejde od DZ pred priecestím až po opustenie nebezpečného pásma na opačnej strane priecestia, vzdialenosť cca 17,5 m. Pri rýchlosti 5 km/hod potrebuje na to čas cca 12,7 sek. Z toho vyplýva, že autobus dlhý 11 m idúci rýchlosťou 5 km/hod (napr. aj s ohľadom na stav a povahu cestnej komunikácie), nedokáže prejsť bezpečne cez toto priecestie ani v prípade, ak by nedošlo k žiadnemu zdržaniu (napr.samovoľným vyradením rýchlostného stupňa a jeho následným zaraďovaním).

Pri prvom pridaní plynu, keď už chcel vodič autobusa urýchlene opustiť železničné priecestie, zistil, že zrýchliť bezprostredne pohyb autobusa hneď, ako to očakával, nebolo technicky možné z dôvodu samovoľne vyradenej rýchlosti. S touto možnosťou vodič vopred nepočítal, čo by sa z formálneho hľadiska mohlo považovať za chybnú identifikáciu.

Do akej miery je to pravda? Prehlásiť jednoznačne, že vodič autobusa identifikoval nedostatočne danú dopravnú situáciu na prejdenie cez železničné priecestie, je v tomto prípade principiálne nesprávne, pretože o samovoľne vyradenej rýchlosti sa vodič autobusa nemal ako dozvedieť a vodiči autobusov s danou konštrukčnou chybou nie sú špeciálne pripravovaní na to, aby s ňou počítali na priecestiach alebo v iných dopravných situáciách, v ktorých je potrebné urýchlene sa vzdialiť. Nikto nemôže reagovať na niečo, o čom nevie.

Toto zistenie nás privádza pred otázku, kedy sa vôbec môže vodič autobusa bezpečne rozhodnúť prejsť cez predmetné železničné priecestie. Kedy je dopravná situácia na tomto priecestí dostatočne identifikovaná?

Pán Chvála preukázal „naživo“ vo svojej reportáži zo dňa 22.2.2009, že vodiči majú na prejdenie cez predmetné železničné priecestie približne 7 sekúnd. Z toho je zrejmé, že vodič nemá pri prechádzaní cez predmetné priecestie prakticky žiadnu bezpečnostnú rezervu pre prípad vyskytnutia sa akejkoľvek prekážky urýchlenému prejdeniu cez toto priecestie.

Vychádza potom jediné, že ak by chcel vodič autobusa pri identifikácii dopravnej situácie na predmetnom železničnom priecestí kalkulovať s možnosťou samovoľného vyradenia rýchlosti a tým de facto s možným oneskorením zrýchlenia pohybu autobusa najmenej o 5–7 sekúnd, mohol by sa bezpečne rozhodnúť prejsť cez toto železničné priecestie iba v prípade, že by videl koncové signálne svetlá vlaku odchádzajúceho od priecestia alebo na zvláštne znamenie zamestnanca ŽSR strážiaceho takéto priecestie.

Z hľadiska ľudského faktora musíme jednoznačne vyhlásiť, že neuvažovanie s možnosťou samovoľného vyradenia rýchlosti pri rozhodnutí sa vodiča autobusa prejsť cez predmetné železničné priecestie, sa nedá považovať za chybu nedostatočnej identifikácie podmienok na prejdenie cez priecestie.

Naše stanovisko podporuje aj fakt, že podľa metodického postupu pre analýzy zlyhania človeka s využitím multiaspektovej taxonómie, nie je možné zistiť k takémuto zlyhaniu ani odpovedajúci psychický mechanizmus vrátane pamäťových funkcií a ani vonkajšiu príčinu, ktorá by viedla k takejto vnútornej chybe vodiča autobusa.

Autor: expert na ľudský faktor

SkryťVypnúť reklamu
reklama

Najčítanejšie na SME Auto

reklama

Komerčné články

  1. Patria medzi svetovú elitu. Slováci zariskovali a predbehli dobu
  2. Bývanie vytesané do kameňa? V Kapadócii tak žijú po stáročia
  3. Za hranicami bytu: Ako si vybudovať dobré susedské vzťahy?
  4. Prečo vymeniť plastové vchodové dvere za hliníkové?
  5. Všetky divy sveta v privátnom lietadle dnes so zľavou 12 225 eur
  6. Wellness v prírode: máme tip, kde si na jar najlepšie oddýchnete
  7. Deväť dobrých: Jarný literárny výber v denníkoch SME a Korzár
  8. Slováci minuli za 4 dni na dovolenky 6,4 milióna eur
  1. Bývanie vytesané do kameňa? V Kapadócii tak žijú po stáročia
  2. E-recept, evolúcia v zdravotnej starostlivosti
  3. Leťte priamo z KOŠÍC a dovolenkujte na najkrajších plážach
  4. Za hranicami bytu: Ako si vybudovať dobré susedské vzťahy?
  5. Výlet 2 v 1: Jednou nohou na Slovensku, druhou v Rakúsku
  6. Ahoj, TABI! Kto je záhadný digitvor?
  7. Všetky divy sveta v privátnom lietadle dnes so zľavou 12 225 eur
  8. Prečo vymeniť plastové vchodové dvere za hliníkové?
  1. Fellner otvorene: Manželka mi vyčítala, že zo mňa nič nemá 29 696
  2. Deväť dobrých: Jarný literárny výber v denníkoch SME a Korzár 17 415
  3. Do utorka za vás uhradia polovicu exotickej dovolenky 16 543
  4. Slováci minuli za 4 dni na dovolenky 6,4 milióna eur 10 910
  5. Prečo vymeniť plastové vchodové dvere za hliníkové? 10 258
  6. Patria medzi svetovú elitu. Slováci zariskovali a predbehli dobu 10 092
  7. Všetky divy sveta v privátnom lietadle dnes so zľavou 12 225 eur 7 841
  8. Ako Japonci potopili ruské nádeje na Ďalekom východe 5 771
reklama
SkryťVypnúť reklamu
reklama
SkryťVypnúť reklamu
reklama
SkryťVypnúť reklamu
SkryťVypnúť reklamu
reklama
  1. Miroslav Lukáč: Milý Peťko! Nechcel by som ťa ani za suseda, ani za stojan na bicykel.
  2. Ľuboslav Farkaš: Veľkonočné priane
  3. Ivan Mlynár: Šedá kôra chodiacej kópie Mariana Kotlebu, Tomáša Tarabu, vyprodukovala ďalšie verbálne fekálie.
  4. Jozef Ďanovský: Medžugorie na Veľkú noc
  5. Martin Borecky: Rakovina
  6. Vladimír Krátky: Nebude zo psa slanina - ani zo Slovenska baranina .
  7. Lucia Nicholsonová: List ministrovi Tarabovi, ktorý chce znásilniť Ústavu
  8. Michal Drotován: Peter Pellegrini ako zástupca bežného občana? Naozaj?
  1. Ivan Čáni: Korčok vybuchol – Pellegrini ho zožral zaživa. 46 081
  2. Ivan Mlynár: Fašistický sajrajt Tomáš Taraba, je už zamotanejší, ako nová telenovela. 13 646
  3. Peter Bolebruch: Každa rodina bola podvedená o 80 tisíc v priemere. Ako podviedli vidiek a ožobráčili ľudí o role a pozemky? Kto je pozemková mafia? 13 435
  4. Post Bellum SK: Prvé transporty smrti boli plné mladých dievčat 9 870
  5. Janka Bittó Cigániková: Drucker to vyhlásil 1. februára, Dolinková to stále zdržiava. Stáť nás to môže zdravie a životy 8 452
  6. Michael Achberger: Vitamínový prevrat, o ktorom lekári mlčia: Ako lipozomálne vitamíny menia pravidlá! 8 366
  7. Miroslav Galovič: Nezalepený dopis víťazovi prezidentských volieb 8 265
  8. Ján Šeďo: Malý cár : "Uvedomme si, že máme 2 atómové elektrárne". Vážne ? 6 432
  1. Pavol Koprda: Demografia a voľby - čo sa zmenilo od roku 1999
  2. Jiří Ščobák: Ivan Korčok aktuálně zvítězil ve facebookové diskusi nad Petrem Pellegrinim!
  3. Jiří Ščobák: Velikonoce jsou výborné na podporu Korčoka na sociálních sítích! Pojďme do toho! ❤
  4. Iveta Rall: Polárne expedície - časť 76. - Arkdída - Vilkitský a Ušakov, ktorí sa zaslúžili o posledné arktické objavy
  5. Yevhen Hessen: Teroristický útok v Moskve a mobilizácia 300 000 Rusov
  6. Post Bellum SK: Prvé transporty smrti boli plné mladých dievčat
  7. Monika Nagyova: Synom, ktorí svoje matky nešibú
  8. Yevhen Hessen: Postup pri zdaňovaní príjmov pre odídencov z Ukrajiny
SkryťZatvoriť reklamu